[鈉與鉀]之5: 低血鈉 - 開始DD

開始D/D

第一步. Uosm的評估

（看ADH是否被抑制以排出 “maximum volume of maximally diluted urine”）

• Uosm<100：ADH有正確被抑制，但是怎麼還是水比鈉多？
1. Low solute intake：吃的溶質太少。假設一天只吃120mOsm的溶質，那即便用最稀的尿液濃度（60mOsm/kg）來排泄這120mOsm，也只能夠排2L的水，於是喝超過2L的都會變成free water retention，因此造成低血鈉
2. Polydipsia，喝的水遠超過溶質，原理同上。
   
   
• 其他情況多半Uosm>100甚至>300，對鑑別診斷不一定有幫助（因為SIADH是inappropriate ADH高，但是其他疾病可能是appropriate的高啊），但是對治療極重要！ 接下來我們就要去想，為什麼身體會想要留這些水？

第二步. 進行體液狀態的評估

• 病史、PE和輔助的實驗室檢查
DM poor control？u/o如何？Nausea/vomiting或是有drainage tube？是否使用diuretics（病人有時只知道是血壓藥→ 一定要survey）、pancreatitis？


• Hypovolemic，水少鈉更少，乾巴巴的臨床上通常最好判斷
1. 額外輔助的lab：BUN/Cr > 20, U_Na < 20mEq/L（身體覺得volume不夠瘋狂吸鈉）, Uosm > 500, Albumin、HCT不合理的高（濃縮效應）
2. 利用U_Na（20mEq/L）和FeNa（1%）來區分是renal loss還是extra-renal loss
   
   
• Isovolemic，水不正常滯留，但鈉總量還好故ECF沒有expansion到hypervolemic的程度。
1. 臨床判斷相對困難，好險裡面最重要的就SIADH而已
2. Stress是最常見造成SIADH的原因。但是還是要記得排除甲狀腺和腎上腺低下（Hypothyroidism, adrenal insufficiency）
3. Typical SIADH lab四重奏：
   BUN<10, UA<4, U_Na>40, Uosm>100（或>serum osmolarity）。
   前兩個用稀釋來想，U_Na > 40代表身體並非因為ECF不夠而啟動留鈉，而是單純的ADH過多（Inappropriate）
   
   
• Hypervolemic，鈉多水更多，要找背後的systemic原因才能治本
1. Effective volume不足，刺激RAA和ADH，造成U_Na<10, FeNa < 1%，例如CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome等
2. Excessive Sodium load或是水相較於鈉排不出去，像是renal failure

上面都懂了，我們再來看小麻這個圖，你可以看圖說故事了嗎？

Figure adapted from Pocket medicine 5th ed.

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