副甲狀腺亢進和不開刀的救星：擬鈣劑（calcimimetic）

副甲狀腺是做什麼的？

從演化的角度來看，本來魚類可藉由鰓部直接吸收海水裡面豐富的鈣離子，直接達成血鈣平衡。但是當演化成兩棲類，要離開水裡增加在陸地的時間時，就無法再像在水裡一樣方便攝取鈣質。這時為了維持鈣的穩定，當肺代替鰓而成為呼吸器官時，原本的鰓組織（第3、4咽囊）便演化而成副甲狀腺。

因此之故，副甲狀腺就是為維持身體裡面的血鈣平衡，方式是

作用在骨骼刺激鈣磷的釋出（所以副甲狀腺亢進會造成骨質疏鬆）
作用於腎臟增加鈣的再吸收
增加腎臟合成活性維生素D3，進而促進鈣磷在腸胃的吸收。
（然後為了平衡體內磷的增加，副甲狀腺在腎臟的作用是促進磷的排除）

副甲狀腺的調控機制

從它的作用（維持鈣和磷的穩定）以及下游產物（維他命D）來看，我們可以很輕鬆的推敲出，副甲狀腺主要就是受這三個東西調控。其中副甲狀腺本身就直接內建一個鈣的偵測計（Calcium sensing receptor, CaSR）。當血鈣高，這個receptor被接滿滿的時候，就可以直接抑制副甲狀腺的分泌。

而這也就是擬鈣劑（calcimimetic）作用的地方，這類型的藥物會假裝自己是鈣用力接上這個偵測計（CaSR），讓副甲狀腺以為身體裡面的鈣已經夠了甚至太多了，進而降低副甲狀腺的分泌。

腎臟病患者的副甲狀腺發生了什麼事？

當腎臟逐漸衰退，此時有幾件事會發生：

磷越來越難從腎臟排出。這時為了增加腎臟排磷的效果，FGF-23以及副甲狀腺素會開始增加
活性維生素D3減少。這是因為維生素D3活性化最重要的關鍵步驟就是在腎臟（1α-羥化脢把25(OH)VitD在一號碳位加上一個(OH)羥基形成1,25(OH)₂VitD，也是真正具有活性的維生素D形式）
由於活性維生素D3減少，骨頭對副甲狀腺的反應越來越遲鈍

綜合上面三種狀況，都會使得副甲狀腺素需要增加才能夠維持身體的鈣磷平衡。長期的刺激下，副甲狀腺也就越來越大了（增生hyperplasia）。而副甲狀腺長期居高不下時，後續就會造成高血鈣、高血磷、骨質疏鬆、血管及組織鈣化甚至皮膚搔癢等。

延伸閱讀

分享一篇我大學的學姊王彩融醫師寫的好文，寫得太好了，讓我直有“眼前有景道不得，崔顥題詩在上頭“的感覺，所以前面我就簡單寫寫，大家想再更深入了解可以去看看“腎友顧骨本，由認識副甲狀腺開始！次發性副甲狀腺機能亢進簡介”

畢竟本文的重點其實是擬鈣劑啊XD

擬鈣劑，不開刀的救星

如前所述，擬鈣劑（calcimimetic）可以假裝自己是鈣附著到副甲狀腺的鈣離子偵測計上，讓副甲狀腺以為鈣夠了甚至太多了而降低分泌。在過往我們能使用的擬鈣劑就只有Cinacalcet，商品名是鋭克鈣（Regpara, 原廠）或是鈣易清（Cinaca FC, 台廠）。吃法是從一天一顆（25mg）起跳，但是一顆就要兩百多塊。

Cinacalcet算是我的愛藥之一，從生理的角度而言，要處理副甲狀腺亢進，最有效的莫過於直接在最上游把副甲狀腺壓制下來就好。相較之下用其他藥物去間接抑制副甲狀腺的雞尾酒療法，好處是多管齊下，但壞處是常常力氣都花在處理個別藥物的副作用上（用A去解決B的副作用，再用C來解決B的副作用...）。而且Cinacalcet雖然貴，其他藥物東加西加也沒有便宜到哪裡去啊，一天吃還更多顆。

所以我自己常用的做法是以擬鈣劑Cinacalcet為基底，維他命D（活性和營養性）作為輔助性的角色，劑量降到很低，然後磷結合劑除非特殊狀況否則就用一點鈣片就好，這樣病人唯一需要自費的就是一天一次的鋭克鈣。

近幾年在討論擬鈣劑的使用可以提前，不要等副甲狀腺突破天際、其他藥物都敗下陣來時再把它作為最後一線藥物推出來。這可以得到更好的控制，也減少副甲狀腺亢進的後期影響。這部分我是同意的，不過也要出錢的病人同意才行XD