我先說：這個問題沒有標準答案
到什麼程度病患還能從鐵劑受益，又到什麼程度會B>Z，這部分沒有標準答案。這很大一部分的是來自於，我們目前臨床最常用評估鐵質的指標，鐵蛋白Ferritin和運鐵飽合率TSat%，離身體真正的鐵質儲備及鐵質運用有很大的距離。
夢想很豐滿，現實很骨感，但科學進步就是這樣，一步一步前進，摸索著發現真實，沒有藥證至少先拿到EUA（ㄟ 不是）
上一篇有講到FIND-CKD這個臨床試驗RCT，透析患者的鐵劑補充建議直接跳過口服直接靜脈補充大概已無疑義，但最大的問題就是timing。什麼時候開始，什麼時候結束？
如果是以缺鐵性貧血（Iron deficiency anemia, IDA）的閾值來說，是
運鐵蛋白飽和度（transferrin saturation, or TSat% for short）< 20%
"以及" Ferritin < 100（慢性腎臟病）或
< 200（透析患者）
基本上符合上述條件的應該都會補充（除非另有原因）。
但是這麼嚴格的標準會漏掉很多需要鐵質的病患，他們可能因為慢性發炎的關係Ferritin超過閾值，或者是鐵質利用不良造成表現出缺鐵的樣貌。所以我們換個說法，建議要補到多少，補到什麼範圍？
ㄧ樣，重要的Landmark依序介紹
1. KDIGO (2012)
目標TSat 30~50%, Ferritin 200-500
KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)是全球性的醫學組織，整理醫學證據、制定相關的治療指引，來改善全球腎臟病患者的預後。KDIGO針對不同的主題，譬如說血壓控制、血脂控制等都會個別發布指引。貧血的這份（Anemia in CKD）已經是2012年的事了，在那個年代還沒有很強的證據支持，我個人這幾年已經不太看。2019年的時候有開一個專家會議，會議記錄（誤）有po在2020的AJKD，後續會補充。
2. DRIVE I (2007 JASN)：
短評：Ferritin貌似足夠，但 TSat％ 不夠高的洗腎患者仍能從靜脈鐵劑受益
134 HD血液透析病患比較IV vs ORAL iron。病患Ferritin介於500~1200 但Tsat <25%，打Ferric gluconate 125mg連續八次，六週後靜脈鐵劑組Hb上升較多且較快速，且和Ferritin大於或小於800, TSat大於或小於19%無關（即Ferritin >800, TSat>19%仍能受益於靜脈鐵劑）
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| Fig.3 of DRIVE study. JASN Mar 2007, 18 (3) 975-984; DOI: 10.1681/ASN.2006091034 |
3. DRIVE II（2008 JASN）：
短評：DRIVE的病患施打鐵劑可減少ESA使用量且Hb維持的更好without adverse events
DRIVE I的延伸試驗，是在DRIVE的六週之後再延伸六週，靜脈鐵劑組ESA的用量下降18%（控制組ESA劑量無統計差異）且Hb還比控制組高，且副作用沒有增加。題外話，那個年代ESA可以打到一個月三萬多四萬多單位，回頭看真是令人驚嚇
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| Fig.2 of DRIVE II. JASN Feb 2008, 19 (2) 372-379; DOI: 10.1681/ASN.2007050606 |
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| Fig.3 of DRIVE II. JASN Feb 2008, 19 (2) 372-379; DOI: 10.1681/ASN.2007050606 |
先Summary一下
截至目前為止，我們從DRIVE I & II知道，鐵劑可能的受益者標準很可能遠寬於我們對缺鐵性貧血的診斷標準，而且鐵劑的施打有助於我們用更少的紅血球生成素（ESA，aka "造血賀爾蒙"）達到更好的抗貧血效果。
這點其實越來越重要，因為我們後來發現以為是神奇子彈的紅血球生成素ESA，打好打滿效果好並不是沒有代價的。諸多研究促使美國FDA開始在ESA加註警語，警告不要用ESA把Hb打超過12會增加死亡率、中風和心血管事件，要小心血壓和靜脈血栓VTE，以及ESA在部分癌症（乳癌、非小細胞肺癌、頭頸癌、淋巴瘤及子宮頸癌）上有不好的影響（FDA: That ESAs shortened overall survival and/or increased the risk of tumor progression or recurrence in clinical studies in patients with breast, non-small cell lung, head and neck, lymphoid, and cervical cancer.）
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| Adapted from Dan Martinusen BSc(Pharm)，BCRenal: Managing CKD Anemia with 2020 vision |
ESA不再是萬靈丹，鐵劑重出江湖
由於上述的警語以及2011美國把推行透析包裹給付（把ESA和鐵劑都內含了，在這之前是分開給付），美國透析患者的鐵劑使用狀況反映在平均Ferritin上那可是平穩起飛，從2006的平均600到現在站穩750甚至800。鐵劑雖然是個老藥，但既無趣又不賺錢，所以藥廠的臨床試驗根本對鐵劑興致缺缺，造成很多對鐵劑的“感覺”其實都沒有經過大規模RCT的驗證。此外，這幾十年鐵劑其實出了很多不同的新劑型，改善了很多古老配方的缺點，是時候要有一個大研究來嚴謹評估了！
讓我們歡迎....PIVOTAL！
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