大家都怎麼打鐵劑的？有差嗎？
鐵劑的單次劑量和施打頻率是一個我一直很有興趣的議題
不過這方面的研究就沒有那麼多，也沒有那麼嚴謹
而臨床實務上面，其實很多時候是約定俗成（模仿師長的打法），或是遷就單位現有的藥品或作法
所以這邊分享一些沒那麼嚴謹的研究（大家輕鬆看）以及我自己的考量與做法
還是先從生理的部分講起：
鐵：吸收難，排泄也難
人體腸胃道吸收鐵質的能力僅約10%（過往研究數據 2~13%，如果是空腹吃鐵劑最高可達28%，不過從食物中吸收我們先抓10%就很不錯了），正常人一天的飲食約含 10 ~ 20mg 的鐵，所以一天約可吸收1~2mg。這種吸收效率使得人類容易缺鐵，這也是為什麼嬰兒喜歡吃土（ㄟ 不是！XD 見 白袍旅人談嬰幼兒與缺鐵）。而不同的食物吸收效率也有差，在血基質（Heme）中的，像是肉類，其吸收效率約是不在血基質中（Non-heme）的5倍（像是蔬菜裡面的鐵）。
人體排泄鐵質也很困難，只能從汗水、尿液、膽汁以及透過腸道和皮膚細胞的脫落來離開身體。所以人類也很容易鐵質過量，尤其是直接進入血液的鐵質（因為腸胃道的鐵質來源Hepcidin可以幫忙調節吸收），譬如說靜脈鐵劑或是臨床更常見的頻繁輸血。
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| Fig.1 鐵的吸收和循環，注意靜脈注射的鐵劑是直接進入巨噬細胞Macrophage為主的網狀內皮系統(RES,reticuloendothelial system)，再慢慢經由ferroportin釋放出來。Redrawn from Haematologica. 2020 Jan 31;105(2):260-272. doi:10.3324/haematol.2019.232124. |
進入身體的鐵會被運鐵蛋白結合避免產生氧化壓力/自由基，而運鐵蛋白結合率（TSat%）超過45%時，多餘的鐵會形成Non-transferrin bound iron (NTBI)。NTBI對肝細胞（hepatocyte）等parenchymal cell有很高的親和力所以會被吸收進去。但如果運鐵蛋白結合率（TSat%）超過75%時，多得就會成為labile plasma iron（LPI），這些就真的會產生毒性了。
除了鐵本身本身可能造成的氧化傷害外，鐵可能會促進感染也是一個隱憂。但這個隱憂更像是一個標籤，或是都市傳說。古早的研究指出鐵劑可能有這個疑慮，這個標籤就這樣流傳下來了，雖然後續沒有被真正嚴謹的研究證實，不過後人關於鐵劑的研究也都還是會排除急性感染的病人。
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| KDIGO 2019年討論貧血會議上的專家共識. Kidney International (2021) 99, 1280–1295; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2021.03.020 |
鐵劑不同的劑量以及打法是否會增加他的副作用呢？我們來看幾個研究
1. Brookhart et al. （2013 JASN)
短評：越溫和的施打策略（單次劑量低、不要連續打），其120天內的全死亡率及因感染住院或死亡的風險越低。
120,000 DaVita血液透析患者的回溯式世代研究（Retrospective Cohort），評估一個月的鐵劑施打狀況，以及接續三個月的感染事件（包括住院及死亡）。鐵劑施打狀況分為
- Bolus（有連續兩次洗腎時打100mg即算） vs maintenance（其他）
- High（>200mg）vs. Low（≤ 200 mg）
看到的結果是Bolus相比maintenance：每千人*年增加25個因感染住院，High相比Low則是每千人年增加12個因感染住院。死亡率在這三個月的觀察期間裡，則是沒有明顯的組別差異。
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| M. Alan Brookhart et al. J Am Soc Nephrol 24: 1151–1158, 2013. doi: 10.1681/ASN.2012121164 |
另外由於Bolus和Maintenance一個月的劑量相差很大（中位數700 vs 200），此研究有額外抓了一個subgroup是鐵劑施打 400-500mg/月的人，即便是在這個範圍，Bolus相比Maintenance依然有看到風險升高。
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| Ferritin 400-500的subgroup analysis. J Am Soc Nephrol 24: 1151–1158, 2013. doi: 10.1681/ASN.2012121164 |
話說當期JASN的Editorial有一段話我頗讚同（不過是一種信念，沒有科學根據XD）：
"骨髓就像是一個造血工廠，他需要鐵來當他的原料，也需要EPO來驅使他勞動。只提供其一無法穩定且持續的產出產品，鐵過多或是過少也都有他的壞處。偶一為之的提供大量原料然後再斷炊好一陣子是無法期待這個已經功能不良的工廠好好運作的。"
同一組團隊在同年也有一篇The Comparative Short-term Effectiveness of Iron Dosing and Formulations in US Hemodialysis Patients登在The American Journal of Medicine，以這篇的描述來看，他研究的database應該是同一個（但我無法證實因為這篇沒有提供supplement data）。分組的方式一樣是bolus vs. maintenance, high vs. low（定義也都一樣），結果是bolus的相比maintenance，在一個月時Hb平均提升0.2 g/dl，每週EPO用量平均減少463unit，Ferritin增加151 ng/ml。結果看似有差，但該期的編輯直接質疑這樣的結論，認為bolus組暴露在大了2~4倍的鐵劑劑量（中位數700 vs 200）只換來臨床上幾乎可忽略的血色素提升，懷疑Bolus只是增加無謂的鐵蓄積風險。而這點作者群也在回應中表示同意。
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| Table 3. The Comparative Short-term Effectiveness of Iron Dosing and Formulations in US Hemodialysis Patients. The American Journal of Medicine, 126(6), 541.e1–541.e14. doi:10.1016/j.amjmed.2012.11.0 |
我原本打鐵劑的方式，也是約定俗成的在連續幾次的透析中施打，但我一直覺得這個方式會不會讓身體一時之間無法消化這麼多的鐵，讓他去了不該去的地方？某年我看到一個以DOPPS為主體的研究，裏面陳述的是每週一次的打法在結果上並沒有比較差，我才慢慢轉換我的作法，並且把月劑量盡量控制在200mg以內。（奇妙的是我後來找不到那篇研究了@@）
Brookhart團隊在2019年又出一篇在CJASN上，更深入的去分群鐵劑的施打策略，我們接著來看：
下一篇：不同的鐵劑施打策略是否有差異？
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