誰說取名不重要
Pivotal; /ˈpɪv.ə.t̬əl/
[adjective] central and important
PIVOTAL（2019 NEJM）
Proactive IV irOn Therapy in hemodiALysis
短評：透析患者proactive的打法（滿足條件才不打，而非滿足條件才打），目標（天花板）設在Ferritin > 700或TSat > 40%，心血管事件和死亡率都是Proactive組較低，ESA使用比Reactive組少19.4%，且感染率並未上升。
2141 HD病患分成兩組：Proactive（Ferritin>700或TSat>40%才不打鐵劑，我姑且翻譯成主動高鐵）以及reactive（Ferritin<200或TSat<20%才打鐵劑，我姑且翻譯成被動低鐵），心血管事件和死亡率都是主動高鐵組較低，ESA使用比被動低鐵組少19.4%，且感染率並未上升。
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| Fig. S3 & S5 of PIVOTAL redrawn by Dr.Eureka 鄭又齊醫師, N Engl J Med 2019; 380:447-458. DOI: 10.1056/NEJMoa1810742 |
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| Fig. S9 of PIVOTAL redrawn by Dr.Eureka 鄭又齊醫師, N Engl J Med 2019; 380:447-458. DOI: 10.1056/NEJMoa1810742 |
為什麼PIVOTAL這麼重要?
因為它登在NEJM（ㄟ不是）
這年頭有人願意sponsor鐵劑這種老骨頭做RCT簡直是佛心來著，更猛的是Primary outcome居然勇氣十足，設的是硬指標（Hard outcome），一個很雷同5P-MACE（心血管事件Major adverse cardiovascular events）的複合性指標，只是把CV death換成death of any cause。
Hard outcome，指的是試驗的Endpoint選擇的是死亡率、事件發生率等等指標，而不是一些抽血的指數變化等替代性指標surrogate marker
PIVOTAL的重大意義在於
- 在鐵劑研究的歷史中，它是極少數以近代的標準設計的RCT，而且個案數不少
- 降低ESA使用是意料之中，但連心血管事件和死亡率上這種硬指標都能看到下降的趨勢，並在統計上達到不劣性Non-inferiority
- PIVOTAL同時也推升了鐵劑可以施打的Ferritin天花板
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| Subgroup analysis “每一個”都是favor高劑量的Proactive組，雖然沒有達到統計差異 |
一些題外話
根據DOPPS practice monitor，美國透析患者的平均Ferritin近十年都在750以上，TSat%則是30%上下，代表其實美國的patient其實已經早就已經補的跟PIVOTAL差不多了（這跟包裹給付大概脫不了干係）。不過其他國就不是這樣了，之後跟大家分享，這樣的差異還蠻有意思的。
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| 近十年美國血液透析病患鐵質評估 via DOPPS |
偷渡一個台灣的研究，當然證據等級跟PIVOTAL不能比，但至少是本土的資料也是很有參考價值
AIM-HD（2018 JAHA）：利用台灣腎臟醫學會的登錄資料庫做的retrospective研究（研究期間：2001~2008），發現台灣的透析患者其Ferritin 300-800以及TSat% 30-50%區間時死亡率最低。
ESA部分，主動高鐵打到29757 IU/月（中位數），被動低鐵打到38805 IU/月，當然是比十年前的DRIVE那時是少了許多（那時可是三萬多四萬多在打），不過台灣健保的天花板是20000IU/月，恩...。
而平均鐵劑施打主動高鐵組是264mg/月（IQR 200-336），被動低鐵組145mg/月（IQR 100-190）。當然這個平均有一點誤導，因為根據Protocol，主動高鐵組的施打方式是0或是200mg*2次，而 被動低鐵組則是0, 100mg, 200mg, 200mg*2這樣，也許被動低鐵組的的平均值會較有參考價值一點。
會特別講這一點是因為，當我們在講鐵劑施打的天花板時，其實有兩個天花板要考慮，一個是病人端的評估（Ferritin/TSat%多高即不再建議打），另一個天花板是鐵劑的單次劑量或是月劑量多高可能會有負面影響。這部分有些小trial以及現實上的考量，接續跟大家分享。
鐵劑打多少量？如何打有差嗎？
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