2019年我在這邊介紹了“副甲狀腺亢進”與“控制副甲狀腺的擬鈣劑新藥Parsabiv”，經過了一段時間的使用，我在2020時有機會和Amgen（台灣安進）一起到一些醫療院所分享使用的經驗。時光匆匆一年過去了，我把當時的投影片整理一下，在這邊做個後續的分享（我的製圖採用創用 CC 姓名標示-相同方式分享 4.0 國際 授權條款，請遵守相關規範。）
這兩篇登在JAMA的文章都對臨床的使用很有幫助，不過還是有一些細節，在這裡做個分享，首先就是最重要的：
要從什麼劑量開始
首先就是從來沒有使用過擬鈣劑的患者，這樣的臨床處境和placebo-controlled trial比較類似，所以我們可以參考這個trial給我們的資訊
- 以5mg起始的狀況下，有1/3的人可以在第一個月iPTH下降超過30%
- 有1/5的人最後可以停藥
- 起始iPTH的高低，要在半年內壓到300可能需要的劑量。當然如果目標放鬆一點，譬如說400-500就好，或是時間拉長，那當然在劑量上的選擇可以有所調整。
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- Parsabiv旁必福一次5mg的效果和一天兩顆的Cinacalcet是在同一區間，甚至好一點，但不要忘記Parsabiv起始也會需要時間，所以轉換的過程中難免有起伏，要有耐心
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劑量選擇的現實考量
這個問題表面上是醫療問題，但其實非常遷就現實的考量，因為大多數院所只會進一種劑量而已，那我們就來看看進2.5mg或5mg可能的優勢和短處。
1. 降iPTH的期望
- 不管是比較安慰劑或是Cinacalcet，JAMA的兩個trial都是5mg起始，然後觀察半年的trial。即便如此，他的效果也不是今天打明天降的神效。期待要合理，這也包括如果你是用trial一半的劑量，那降iPTH的效果和所需時間應該也會有所折扣，這才是合理。如果醫病雙方有任何一方無法接受這個合理的期待，那5mg可能是比較不會吵架的選擇。
2. 先苦後甘
- 這是比較偏心理學的考量。一般對自費藥物來說，大家總是希望能夠看到立竿見影的效果，先來個震撼教育，然後順勢減藥，醫生有面子，患者賺裡子，大家都開心XD
- 反過來說，若效果程度或時間不符預期（先不提這個預期合不合理），醫師若hold不住主動說“不然我們試試看加藥”，患者也難免心有怨懟。
3. 價格考量
- 由於Cinacalcet作為市面上唯一的擬鈣劑已經很久了，所以難免有一點定錨效應，而目前Cinacalcet最常用的劑量還是一天一顆，一個月約莫6000左右的花費。新使用擬鈣劑的患者或者是從Cinacalet換過來的患者，難免會對這樣的月花費定錨，這也是很多院所選擇用2.5mg的理由，因為2.5mg的月花費會比Cinacalcet的一個月六千來得低一些。
- 另一個價格的考量就是，5mg的劑量是2.5mg的一倍（廢話），但是價錢不到一倍，這或許也是一個考量的點。
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談到價錢，使用擬鈣劑還有另外一個好處
首次使用擬鈣劑的病人像是來到了藍海，擬鈣劑提綱挈領的從源頭處理，一種KO，不再需要多種藥物同時使用來控制。而且一下子鈣片也可以加了，Vit.D也可以用了，整個事半功倍。
而且不一定比較貴，譬如說副甲狀腺亢進合併高血鈣的患者，會需要不含鈣的磷結合劑來減少食物中的磷吸收
- 如果是樹脂型的sevelamer，一般來說$35↑/包，2#tidcc一個月下來也要 6300↑
- 碳酸鑭 Fosrenol (750mg) $120↑/顆，1#tidcc一個月下來也要 10800↑
用擬鈣劑搭配鈣片其實不會比較貴！效果又可能更好
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